DESA MURUNG RAYA
KECAMATAN DAHA UTARA
Alamat. Jl. Perwira RT 03/II Desa Murung Raya Kode Pos 71253
SURAT KETERANGAN
KELAHIRAN
Nomor: /SKK/................../IX/2015
Yang bertanda tangan dibawah
ini, Kepala Desa Murung Raya, Kecamatan Daha Utara, Kabupaten Hulu Sungai
Selatan, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap :
NIK :
.................................
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Nama Ayah :
Anak Ke :
Adalah benar pada tanggal 01 Juli
1989 dilahirkan di Negara, Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Demikian Surat Keterangan Kelahiran
ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Murung
Raya, 15 September 2015
Mengetahui
Kepala Desa Murung Raya
SHABERAN.
M